Unverbindliche Anfrage

An dieser Stelle können Sie uns Daten für eine Schadenregulierung bequem und schnell auf elektronischem Wege übermitteln. Das übermitteln der Daten ist unverbindlich und es entsteht kein Mandatsverhältnis. Nach Eingang der Daten werden wir uns mit Ihnen in Verbindung setzen.

Bitte Pflichtfelder(*) ausfüllen.
Mandant
Halter
Fahrer
Vorname*
Name*
eMail*
Strasse*
PLZ*
Ort*
Telefon
Mobiltelefon
Leasingauto? Ja Nein
wenn ja: Leasinggesellschaft
KFZ Kennzeichen
Rechtschutzversicherung
Versicherungsscheinnummer
Mietwagen? Ja Nein
Personenschaden? Ja Nein
Vorsteuerabzugsberechtigt? Ja Nein
Vollkaskoversicherung? Ja Nein
Gutachten in Auftrag gegeben? Ja Nein
Haftpflichtversicherung
Kontonummer
Bankleitzahl
Mandantenkommunikation: per eMail per Post
Reperaturbetrieb
Ansprechpartner Reperaturbetrieb
Gegner
Halter
Fahrer
Vorname*
Name*
eMail
Strasse*
PLZ*
Ort*
falls bekannt: Leasingfahrzeug? Ja Nein
wenn ja: Leasinggesellschaft
KFZ Kennzeichen*
Hersteller/KFZ Typ
Farbe
Haftpflichtversicherung
weitere Angaben zum Unfall
Polizei? Ja Nein
wenn ja: Dienststelle
Aktenzeichen
Auffahrunfall
Vorfahrtsverstoß
Abbiegeunfall
Parkplatzunfall
Unfallschilderung
Zeugen vorhanden? Ja Nein
Captcha - bitte rechnen: 15 + 2 =